女方姓名

出生年月

身份证号

一寸照片

民族

婚姻状况

结婚时间

结婚证号码

户籍地

现居住地

工作单位

男方姓名

出生年月

身份证号

一寸照片

民族

婚姻状况

结婚时间

结婚证号码

户籍地

现居住地

工作单位

子女姓名

性别

户籍地

出生时间

    申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。

申请人：女                  男

女方所在单位或村（居）委会意见

       （公章）

      年    月       日

男方所在单位或村（居）委会意见

       （公章）

       年    月       日

女方户籍

或工作单位所在地乡镇

（街办）审

核意见

                                            （公章）

经办人签名：               年     月    日

光荣证编号

发证日期

备注