宁陕县人民政府办公室关于印发《宁陕县困难群众医疗保障工作实施方案（试行）》的通知

各镇人民政府，县政府各工作部门、各直属事业单位:
    经县政府同意，现将《宁陕县困难群众医疗保障工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
    为进一步解决我县低保困难群众的医疗保障问题，建立健全低保困难群众医疗保障机制，减轻低保困难群众医疗负担，结合我县实际，制定本方案。
    一、目标任务
    整合民政、扶贫、卫生、新农合大病救助等相关政策，建立低保困难群众就医无缝衔接制度，健全低保困难群众医疗保障体系，确保低保困难群众参合参保率达到100%为目标，达到保障对象病有所医、费有保障的目的。
    二、保障对象
    经县民政局、扶贫局、卫生局、社保经办中心、合疗办按程序确认，持有效《宁陕县困难群众医疗保障证》的低保人员。
    三、保障办法
    （一）持有效《宁陕县困难群众医疗保障证》的低保人员在县内一级定点医疗机构住院治疗，起付线外合规医疗费用报销比例为100%；在县内二级定点医疗机构住院治疗，起付线外合规医疗费用报销比例为90%；在县外定点医疗机构住院治疗，起付线外合规医疗费用报销比例为80%。
    （二）农村五保户、城市“三无人员”医疗费用由新农合、居民医保核报后，剩余费用由民政局100%报销。
    （三）为确保持证低保困难群众参合、参保率达100%，其参合、参保费用由县民政局负责缴纳。
    四、结算办法
    （一）在县内定点医疗机构住院治疗结算实行“一站式”无缝衔接制度。低保困难人员报销时需提供有效《宁陕县困难群众医疗保障证》、个人身份证、户口簿、合疗（居民医保）证卡、惠农卡原件及复印件等。
    1.在县内一级定点医疗机构住院治疗，按新农合或居民医保报销标准给予核报后，进入民政局《陕西省社会救助监控系统》自付费用按照70%进行救助，剩余的合规费用由新农合或医保基金进行二次报销，起付线外合规费用报销比例达到100%。
    2.在县内二级定点医疗机构住院治疗，按新农合或居民医保报销标准给予核报后，进入民政局《陕西省社会救助监控系统》自付费用按照70%进行救助，使其报销比例不低于90%。
    3.在县外定点医疗机构住院治疗的，由患者或委托他人持有效《宁陕县困难群众医疗保障证》、身份证等基本信息及住院发票、住院病历复印件、诊断证明、住院费用清单等资料，到县合疗办或社保经办中心办理报销手续，县合疗办或社保经办中心按规定给予核报后（符合大病救助制度的在县合疗办或社保经办中心办理大病救助），进入民政局《陕西省社会救助监控系统》自付费用按照70%进行救助，使其报销比例不低于80%。
    （二）县合疗办、社保经办中心负责与医疗机构结算低保困难群众住院治疗报销资金，县民政局负责与医疗机构结算医疗救助费用。
    （三）定点医疗机构办理报销后，分类填写《宁陕县困难群众医疗保障登记审批表》，并将相关报销资料分别报县合疗办、社保经办中心、民政局审核结算。
    五、管理措施
    （一）严格资格审查，确保公正公平。由县民政局负责制定宁陕县低保困难群众医疗保障对象认定标准，按照自下而上、公平透明、各级公示、动态管理的办法，严格审查低保困难群众医疗保障救助对象的资格认定，确保公平、公正、公开，坚决杜绝弄虚作假、有失公允的现象发生。
    （二）规范办事程序，做到公开透明。
    1.各镇人民政府按照认定标准，负责低保困难群众医疗保障对象的摸底、初审工作。组织召开村民会议进行评定，并在镇、村（社区）公示7天，无异议后，填写低保困难群众摸底调查表和登记表，上报县民政局。
    2.由县民政局组织扶贫局、合疗办、社保经办中心负责保障对象的审核、认定工作。按照不低于30%的比例，对各镇上报的低保困难群众医疗保障对象进行入户抽查，抽查无问题的将人员名单反馈各镇、村（社区），再次公示7天。
    3.再次公示无异议后，各镇在县合疗办领取《宁陕县困难群众医疗保障证》，组织低保困难群众填写相关信息，并粘贴保障对象近期2寸免冠照片、加盖公章，登记造册。
    4.县合疗办、社保经办中心对各镇填写的医疗保障证进行审核、认定后加盖单位公章后，方可生效。
    （三）实行动态管理，年度进行审核。低保困难群众医疗保障对象实行动态管理、年度审核制度，每年12月底前由县民政局牵头组织各镇人民政府、县扶贫局、合疗办、社保经办中心对救助对象的资格进行评审确定，新增保障对象按照程序办理《宁陕县困难群众医疗保障证》，脱贫或退出低保家庭，由各镇进行注销，其证自动失效并报县民政局、扶贫局、合疗办、社保经办中心备案。
    （四）加强住院管理，确保群众受益。
    1.低保困难群众住院治疗实行持证就医、严格验证、定点医疗、分级诊疗、逐级转诊、有效备案制度。未按照上述制度进行住院治疗的不享受困难群众医疗保障救助政策。
    2.各级定点医疗机构要认真落实政策规定，严格执行出入院标准，严禁不合理检查、不合理用药、不合理治疗、弄虚作假、小病大养、挂床住院、分解住院、分解收费。低保困难群众患者县内一级医院住院治疗次均医疗费用控制在1000元以内，二级医疗机构住院治疗次均医疗费用控制在5000元以内，次均医疗费用超过部分医疗机构承担50%。
    3.各定点医疗机构在办理困难群众住院报销时，要严格审查保障对象的资料信息，坚决杜绝冒名顶替、虚报冒领的现象。
    六、工作要求
    （一）加强组织领导。各镇、各单位要充分认识做好低保困难群众医疗保障工作的重要意义，进一步加强工作领导，安排专人具体负责，狠抓工作落实，确保工作顺利开展。
    （二）加大宣传力度。各镇、各单位、各定点医疗机构要加大宣传力度，通过宣传栏、宣传单、电子屏及新媒体等方式广泛宣传评定标准、办事程序、保障办法、管理措施，提高广大群众对保障政策的知晓率和参与度。
    （三）强化协调配合。各相关单位要按照各自的工作职责，扎实做好相关工作。同时要加强沟通，密切配合，做好政策衔接，简化办事程序，方便群众办事，确保惠民政策落到实处。
    （四）严肃工作纪律。各相关单位在工作中要严肃工作纪律，规范工作程序，切实把好事做好、实事办实，要加大工作督查力度，对违反政策规定的人和事要进行严肃查处，追究责任。
    本工作方案从2015年7月1日开始执行，不追溯报销。
 

 宁陕县人民政府办公室
2015年7月1日