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宁陕县人民政府办公室关于印发城乡医疗救助实施办法的通知

索引号: zfbmnsxzfxxb/2019-0231 公开责任部门: 宁陕县人民政府办公室
公开日期: 2017-03-20 11:11 成文日期: 2017-03-20 00:00
发布文号: 宁政办发〔2017〕23号 公开目录: 宁政办发
公开形式: 主动公开 有效性: 已失效

各镇人民政府,县政府各工作部门、各直属事业单位:

经县政府同意,现将修定的《宁陕县城乡医疗救助实施办法》印发给你们,请遵照执行。


宁陕县人民政府办公室

2017年3月20日


宁陕县城乡医疗救助实施办法

第一章   总  则

第一条  为进一步规范城乡医疗救助工作,改善救助方式,提升救助水平,有效缓解城乡困难群众的医疗负担,切实发挥医疗救助在医保体系中的底线作用,根据《陕西省社会救助办法》(陕政令186号)和《安康市人民政府办公室关于转发进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(安政办发〔2016〕121号)要求,结合我县实际,制定本办法。

第二条  城乡医疗救助应遵循以下原则:

(一)政府主导、民政主管、部门协作、社会参与;

(二)统筹城乡发展,推进医疗救助城乡一体化;

(三)与新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险有效衔接,保险在先,救助在后;

(四)以特困供养人员、最低生活保障对象救助为重点,其他困难群众救助为补充,分类施救;

(五)坚持时效性,当年结算的票据当年内申报;

(六)公开、公平、公正、简便。

第二章  救助对象

第三条  医疗救助对象包括:

(一)重点救助对象:特困供养人员(五保、城市三无及孤儿)、最低生活保障对象。

(二)低收入救助对象:家庭人均收入低于1.5倍的当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的四类人员(即:老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者)。

(三)特定救助对象:重点优抚对象(不含1—6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人)、见义勇为负伤人员中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的。

(四)因病致贫对象:发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的重病患者。

(五)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第四条  救助对象因下列行为产生的医疗费用不予救助:    

(一)吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为的;

(二)医疗美容、保健性质理疗、特需服务等非疾病治疗的;

(三)工伤、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔付责任的;

(四)自杀、自残、酗酒产生医疗费用的;

(五)在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办理完之后未在6个月内申请医疗救助的;

(六)不能提供合作医疗和医保部门基本医疗保险、大病保险报销的有效原始票据的;

(七)不能据实提供相关证明材料的;

(八)未按规定履行分级诊疗手续的;

(九)跨年度累计医疗费用的。

第三章  救助方式与标准

第五条  城乡医疗救助采取资助参合(参保)、门诊救助、住院救助、全费用定额医疗救助相结合的方式。

(一)资助参合(参保)。

重点救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分,由县民政局按救助对象类别、分标准给予定额或差额资助。

(二)门诊救助。

门诊救助的重点是因患慢性病(糖尿病2型、高血压2期、冠心病、慢性再生障碍性贫血、脑梗、脑出血后遗症、肝硬化、慢性肝炎、白血病系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病)需要长期服药或患重特大疾病(恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗、血友病门诊使用止血药物等)需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。

1.特困供养人员医疗救助政策范围内门诊个人自费部分给予全额救助;最低生活保障对象、低收入对象和特定救助对象医疗救助政策范围内门诊个人自负费用在年度限额内按一定比例给予救助。

2.因患重特大疾病的救助对象当年门诊救助金额已经超出年度封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

3.尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病等特殊慢性疾病门诊治疗的救助对象,按照住院救助标准给予救助。

(三)住院救助。

1.基本医疗住院救助。主要适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分不超过当地大病保险起付线的,特困供养人员给予全额救助;最低生活保障对象、低收入救助对象和特定救助对象在年度封顶线内给予一定比例救助。

2.重特大疾病住院救助。救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分超过当地大病保险起付线的,经城乡居民大病保险报销后,特困供养人员给予全额救助;最低生活保障对象、特定救助对象在年度封顶线内给予一定比例救助;低收入和因病致贫救助对象扣除起付线后在年度封顶线内给予一定比例救助。年度累计的医疗费用在合疗(居民医保)重大疾病基金报销与民政部门一次医疗救助后,医疗救助政策范围内个人自负费用仍然过高的重大疾病救助对象(《宁陕县人民政府办公室关于印发农合重大疾病医疗费用救助办法的通知》(宁政办发〔2014〕31号)和宁陕县人民政府2016年3月29日第8次专题会议纪要中规定的患儿童“两病”及尿毒症等19种大病及需长期门诊透析的终末期肾病血液透析患者)享受重大疾病二次医疗救助。特困供养人员给予全额救助,最低生活保障对象、低收入和特定救助对象、因病致贫救助对象在扣除当年基本医疗住院救助已救助金额后在年度封顶线内按比例给予救助。

(四)全费用定额医疗救助。

主要适用于最低生活保障对象。救助对象住院医疗费用经住院基本医疗救助和重特大疾病医疗救助后,个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的,给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

第六条  重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象未参加基本医疗保险,且不属于不予救助范围的,只享受基本医疗住院救助。在市(含市)以下医院住院治疗的,按总费用25%认定医疗救助合规部分,并按相应的政策予以救助;在市外和市以上医院住院治疗的,按总费用20%认定医疗救助合规部分,并按相应的政策予以救助。

第七条  救助对象住院治疗期间,丧失救助对象身份的,当次住院仍按原救助对象类别享受医疗救助政策;在住院治疗期间,取得救助对象身份的,当次住院即可享受相应的医疗救助政策。救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。

第八条  根据每年资金筹集情况,困难群众医疗需求等因素,建立医疗救助标准动态调整机制。具体救助标准由县民政局、财政局负责制定,并定期向社会公布。

第四章  申请、审批程序

第九条  医疗救助申请、审批程序实行属地管理,分级诊疗的原则,分为“一站式服务”救助和医后救助两种方式。

(一)“一站式服务”救助申请、审批程序:

特困供养人员住院和门诊均实施“一站式服务”救助,最低生活保障对象、特定救助对象(重点优抚对象)仅住院救助实行“一站式服务”。

重点救助对象、特定救助对象(重点优抚对象)凭相关证件和证明材料到开展“一站式服务”的定点医疗机构就医,定点医疗机构根据救助对象提供的相关证件进入医疗救助动态监控系统向县民政局提出申请人身份确认,经县民政局确认后,定点医疗机构及时给予相关治疗或即时办理住院手续,出院时即时结算民政医疗救助,所发生应由医疗救助资金支付的,由定点医疗机构根据救助类别及救助标准先行垫付,救助对象只需支付自负部分,定点医疗机构垫付部分由县民政局按季度据实结算。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,不予结算。

(二) 医后救助申请、审批程序:

1.未经“一站式服务”的重点救助对象可以持相关证件和证明材料直接到户籍所在地镇人民政府社保所办理。

2.低收入救助对象和因病致贫救助对象向户籍所在地镇人民政府提出书面申请,提供户口本、诊断证明、医疗费用有效票据等相关证明材料;镇人民政府对救助对象相关情况进行核查认定,组织民主评议和公示无异议后,填注审核意见,每季度末月25日前上报县民政局,并录入医疗救助动态监控系统;县民政局按季度对各镇上报的救助资料进行审核,并按照不低于10%的比例进行入户抽查,对符合医疗救助条件的对象予以审批,不符合条件的,填注原因并退回镇人民政府。

3.符合重大疾病医疗救助二次救助条件的,经新农合重大疾病报销与民政一次医疗救助后,由本人再次向所在镇政府提出申请,填写《宁陕县重大疾病二次医疗救助申请审批表》,镇政府签注意见后,镇社保所录入医疗救助动态监控系统重特大疾病住院医疗目录下,经县民政局100%入户核实后,符合条件的进行重大疾病二次医疗救助。

第五章  资金筹集与管理

第十条  资金筹集。

(一)省、市下拨的补助资金;

(二)县级财政每年预算安排的专项资金;

(三)社会捐赠资金;

(四)城乡医疗救助专户利息收入;

(五)在当年医疗救助资金不足的情况下,低收入救助对象的医疗救助资金可从临时救助资金中列支。

第十一条  医疗救助资金全额纳入社会保障基金财政专户,由财政和民政部门对医疗救助资金实行专户管理、专款专用。

第十二条  资金使用拨付由县民政局根据医疗救助工作的进展情况,按季度向县财政局报送用款计划,财政局按民政局计划及时足额将资金拨付“一站式服务”定点医疗机构或救助对象“一卡通”账户,实行社会化发放。医疗救助资金当年累计结余不应超过筹集基金总额的15%,结余部分转下年度使用;用于资助参保参合的医疗救助资金,原则上不超过当年医疗救助资金总量的10%。

第六章   组织与实施

第十三条  城乡医疗救助工作,在县政府领导下,由民政部门管理并组织镇和相关部门实施。各镇人民政府对辖区内医疗救助工作具体负责;县财政、卫计、人社、纪检监察、审计等部门积极配合按职责分工做好相应工作;加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金按时拨付、合理使用。

(一)县民政局负责医疗救助工作的组织实施、日常管理,建立健全完善适合我县县情的各项规章制度,加强对城乡医疗救助工作的指导和协调工作,确定定点医疗机构,管理维护医疗救助动态监控系统。

(二)县财政局负责会同民政局研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集、监管并及时拨付医疗救助资金。

(三)县卫计局负责落实对救助对象的“一站式服务”政策,加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

(四)县人社局负责做好城市特困供养人员参加城镇居民基本医疗保险的服务工作,做好城镇居民基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接工作。

(五)各镇人民政府负责本辖区医疗救助工作的实施和管理。负责低收入和因病致贫救助对象的认定把关,做好相关证明材料的初核及救助数据的及时上报。

(六)各定点医疗机构负责为本辖区内重点救助对象提供及时、便捷地“一站式服务”(就医与救助),需转诊到县级定点医疗机构或县外就诊的,按分级诊疗规定办理转诊手续。

第七章  监督与处罚

第十四条  负责城乡医疗救助工作的行政机关和有关单位不按规定履行职责,影响医疗救助工作开展的,由纪检监察部门按照相关规定追究责任,造成严重社会后果涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第十五条  医疗救助经办机构和个人,在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的,追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。

第十六条  定点医疗机构和工作人员,在工作中弄虚作假的或不配合积极开展“一站式”医疗救助服务的,由卫计局严肃处理;对违反规定的定点医疗机构,经核实后,取消其医疗救助“一站式服务”资格。

第十七条  对医疗机构出具虚假诊断证明或开据虚假医疗票据的,由县卫计局、县民政局对涉及单位的直接责任人和负责人责令其改正,由县卫计局追究相关医务人员的责任,情节严重者交县纪检监察机关直至司法机关依法进行处理。因医疗机构出具虚假证明及虚假票据或以其它手段骗领医疗救助金,由涉假医疗机构负责追回已发救助金并如数交县“城乡医疗救助资金”专户,并追究有关纪律责任。

第十八条  申请城乡医疗救助的群众,有欺骗行为或提供虚假住院证明和虚假医疗发票证件等材料,骗取医疗救助金的,取消其救助申报资格,由镇人民政府负责追回其已领取的医疗救助金交县“城乡医疗救助资金”专户,并追究其相关责任。

第十九条  镇人民政府有违规操作,将不符合救助条件的对象及存在本办法第四条规定中不予救助的行为之一的对象进行申报的,将记入县对镇社会救助目标责任考核差错登记事项。

第二十条  民政、财政、审计、纪检等部门负责对城乡医疗救助工作进行监督,审查医疗救助资金的使用运行情况。

第八章  附  则

第二十一条  本办法有效期为5年,自2017年4月20日起施行,有效期至2022年4月20日。