类别：A

宁医保函〔2022〕23号                   签发人：王新

对宁陕县十九届人大一次会议

第145号建议的复函

吕秋红代表：

您提出的关于解决合疗每年上涨及报销制度的建议已收悉，现答复如下：

一、关于合疗每年上涨的问题

（一）最低缴费标准由国家统一确定

城乡居民基本医疗保险最低缴费标准由国家统一确定，一般来说，在全国人民代表大会《政府工作报告》中予以明确。每年国家都会立足国情，按照保障和改善民生的工作要求，统筹考虑城乡居民收入、医疗需求和医保基金承受能力，结合上年度医疗保险基金使用情况，合理确定城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准。我县从2007年开始启动新型农村合作医疗制度以来，每年度的筹资工作都是严格按照国家相关部门出台的政策规定进行征收的，征收标准从2007年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》国办发﹝2003﹞3号）规定个人缴费标准为10元/人，逐年上调，到2022年按照《国家医疗保障局财政部国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2021﹞32号）的规定：“为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准（保障2022年度），同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”。缴费标准调整职权属于国家医疗保障局、财政部等上级部门，县级医疗保障局仅是贯彻落实，无权对缴费标准进行调整。2022年度每人缴费320元，是国家规定的最低标准。

（二）国家配套补助标准大幅提高

城乡居民基本医疗保险是党中央、国务院为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定做出的重大制度安排，筹资由个人和国家共同负担。随着个人缴费标准的提升，国家配套补助也在逐年上涨。2020年以来国家补助标准分别是：2020年520元/人，2021年550元/人，2022年580元/人。国家补助由2007年的40元增加到2022年的580元，个人缴费是小头，政府补助是大头，国家补助增幅远远超过个人缴费增幅。

（三）人民群众就医需求逐渐提高

近年来，城乡居民生活水平和经济能力大幅提升，就医理念和对健康的关注度随即提高，医疗能力和医疗保障需求进一步释放，住院人数也在逐年增加，加之医疗服务水平的提升，新设备、新药品研发快、应用快，住院费用也随之增长，转诊转院和跨省就医人次越来越多，就诊的医疗机构级别趋向于大医院和专科医院，看病就医的花费成倍增长，大大增加了城乡居民医疗保险基金支出，从而导致医保基金支出逐年大幅提升。筹资标准及医疗待遇的核定标准是以收定支，支出的连年增加，只有适当提高医保缴费，才能提升医保待遇。如果筹资标准不随之提高的话，那么医保基金就要崩盘，就无法报销参保居民的医疗费用，城乡居民医疗保障制度就不能持续稳定发展。

（四）医保待遇保障水平大幅提升

缴费标准提高了，对于参保人员而言，保障更有力度。一是待遇水平稳步提高。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍。二是待遇保障向门诊延伸和扩展。24种慢特病全面纳入保障，未达到慢特病标准的高血压、糖尿病患者纳入“两病”保障，给予用药保障，2021年度，城乡居民慢性病保障3226人次153万元，“两病”备案339人，享受待遇422人次2.8万元，政策范围内报销达到预期目标。三是居民大病保险全面实施。大病保险覆盖居民医保全部参保人群，在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用给予进一步保障。四是基本医保药品目录稳步拓展。2000年以来，国家先后发布了5版医保药品目录，并自2017年起每年开展了国家医保药品目录准入谈判，目录内药品数量从1535个增加到2903个，用药保障范围不断扩大，医疗保障能力明显提升。五是新冠肺炎疫情费用兜底保障。采用“医院记账、医保支付”等政策，不让一个患者因费用问题影响就医，全民疫苗接种，预付资金保障疫苗免费接种。

   二、关于门诊报销制度

（一）省市城乡居民相关政策依据

   2019年6月，陕西省医保局、财政厅根据国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2019〕30号）制定印发了全省《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》（陕医保发〔2019〕138号），文件规定：全省全面取消城乡居民基本医保个人（家庭）账户，实行门诊统筹，并入医保统筹基金，实行“六统一”的城乡居民医疗保险制度，处理消化所有家庭账户余额，2019年底前个人（家庭）账户全部清零，城乡居民整合到位。

  2019年12月27日，安康市人民政府办公室印发《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的通知（安政办发〔2019〕24号）文件规定：取消城乡居民个人（家庭）帐户，实行门诊统筹。2020年1月1日起，各统筹区域（市级统筹）按照新的门诊统筹方案运行，实行门诊报销制度，只在乡（镇）、社区（村）开展”。

（二）取消城乡居民个人（家庭）帐户，实行门诊统筹的目的意义  

取消门诊个人家庭帐户，要从长远来看待。以前门诊费在个人家庭账户中，对于年度不使用或使用较少者来说是一种基金的资源截留，不能让有需要人群利用资源。实行门诊统筹对医保基金是一种有效控制，用不完的门诊统筹基金将融入大基金、将医保基金给更需要的人群使用，这也是城乡居民基本医疗保险最终目的！

  2019年12月31日，安康市医疗保障局、财政局、卫健委、民政局、市脱贫部和税务局等6部门联合印发《安康市城乡居民解基本医疗保险市级统筹办法实施细则》的通知（安医发〔2019〕57号），制定出台了具体门诊统筹待遇规定：一是“取消城乡居民个人（家庭）帐户，在本市一级协议定点医疗机构、镇、村（社区）定点医疗机构实施门诊统筹。支付范围为：一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。参保人一个年度内发生的门诊医疗费用，在镇卫生院和社区卫生服务中心等本市一级医疗机构就诊的，基金支付50%，在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%，年度基金支付限额为100元；二是对血友病、大骨节病等24种门诊慢特病，不设起付线按比例进行支付，最高额度为3万元，最低为0.047万元〔最高70%、最低60%比例〕；三是对高血压、糖尿病常见病〔简称“两病”〕门诊实行专项保障。参保人被确诊为高血压、糖尿病需要在门诊采取药物治疗的，可通过普通门诊和门诊慢特病两种方式予以保障。已通过门诊慢特病鉴定的，按照门诊慢特病政策支付。未达到鉴定标准的，按照门诊“两病”专项政策执行。参保患者在镇村（社区）定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按50%比例支付，最高限额300元；四是门诊特殊疾病治疗。对肾透析、恶性肿瘤放化疗或靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按80%比例支付，对18岁以内参保人患苯丙酮尿症患儿（包括四氢生物蝶呤缺乏症）按70%比例限额分段支付。

自2020年1月1日起，实行城乡居民门诊统筹报销制度，就是将城乡居民参保人员因门诊产生的医疗费用纳入报销范围，由基本医疗保险统筹基金和参保个人按一定比例共同承担。这样以来，参保群众门诊看病报销会越来越方便，受益面也将更为广泛，报销比例也将会随着国家政策的调整而不断提高，对广大参保城乡居民来说，实行门诊统筹，比保留个人(家庭)账户更有保障。

我们将针对您提出的意见建议，大力开展医保政策宣传，做好医保基金支出公示，进一步提高群众知晓率，并积极向上级部门反映群众意见，以探索稳定的筹资机制。

希望今后多提宝贵意见，以利于我们改进城乡居民基本医疗保险工作。

宁陕县医疗保障局

2022年5月20日

联系人：杨从志         联系电话：6825700